Aktuelles

10.01.2014

2. Famulatur Erfahrungsbericht Tansania-Moshi 2013

Tansania wir kommen!

... 8 Wochen später sitze ich an meinen Laptop und lasse mir meine Erlebnisse durch den Kopf gehen.
Angefangen hat alles mit einem kleinen Gedanken an das große Afrika. Doch wohin? Maßgeblich wurde unsere Entscheidung beeinflusst durch die tatkräftige Unterstützung von Karin Roider aus dem Verein „Kieler Ärzte für Afrika“, der in Tansania/ Region Kilimanjaro medizinische Projekte unterschützt. Aus der Vielzahl der Länder in Afrika fiel also unsere Entscheidung auf Tansania/Moshi.
Wir, Julia und ich (Gesche) sind Medizinstudentinnen aus dem 8. Semester und studieren in Kiel. In unserer vorlesungsfreien Zeit absolvieren wir mehrere Monate Praktika (Famulaturen) in verschieden Krankenhäusern und Praxen; diese können auch im Ausland geleistet werden.
Wir waren sehr gespannt auf die 4 Wochen Famulatur im Mawenzi Regional Hospital in Moshi!

Vorbereitung

Von Frau Roider erhielten wir den Kontakt zu Professor Shao aus Tansania. Nach dem Absenden unserer Bewerbungen bekamen wir nach wenigen Tagen die Zusage. Somit hieß es nun Vollstart in die Vorbereitungen: Reisepass in Auftrag geben, Flug buchen, Visum beantragen, Auslandskrankenversicherung abschließen und nicht zu vergessen die Impfungen. Das Visum kann direkt bei Einreise oder im Voraus in der tansanischen Botschaft in Berlin beantragt werden.
Beim Antrag meines Visums gab es anfangs Schwierigkeiten, da der von mir eingesendete „Letter of acceptance“ von einer privaten Person (Professor Shao) unterschrieben und abgestempelt war. Die Botschaft benötigt jedoch einen offiziellen Brief vom Krankenhaus mit Stempel. Um dieser Problematik zu entgehen ist es möglicherweise einfacher ein Touristenvisum zu beantragen.
Um mich auf das Land und die Kultur einzustellen, habe ich vorab viel gelesen. Neben Romanen und Reiseführen empfand ich das Buch „Kulturschock Tansania“ als sehr hilfreich!

Anreise
Unser Flug ging von Hamburg über Frankfurt und Addis Abeba (in Äthiopien) nach Kilimanjaro International Airport. Am Ziel-Flughafen wurden wir von einem Taxi, welches wir uns zuvor per Mail über unser Hostel (s.u.) organisiert haben, abgeholt. Die Fahrt nach Moshi dauert ca. 50 Minuten und ich war überwältigt von den ersten Eindrücken: extreme Weiten und minutenlang waren keine Häuser zusehen. Am Straßenrand sahen wir nur viele einsame Frauen, die Waren auf ihren Köpfen trugen. In den kleinen Dörfern, die an der passabel asphaltierten Straße lagen, wurden Maiskörner für Ugali (regionale Beilage zu vielen Gerichten) auf Plastikplanen getrocknet.
In Moshi bogen wir rechts in eine von Lastwagen zugeparkte Sandstraße ab und hatte unser Ziel erreicht. Der Empfang war sehr herzlich und alles klappte wahnsinnig unproblematisch.

Unterkunft
Über eine ausführliche Internetrecherche hatten wir mehrere Unterkünfte gefunden, die wir per E-Mail angeschrieben und um Auskunft/Angebote gebeten hatten. Letztendlich haben wir uns für das Umoja Lutheran Hostel entschieden, auch wenn die Antworten einwenig auf sich warten ließen. Die Lage, ca. 1 km bis zum Krankenhaus, und der Preis inklusive Frühstück waren ausschlaggebend für unsere Wahl. Während unseres Aufenthalts erfuhren wir zudem noch, dass auf dem Gelände freies Wlan zur Verfügung steht. Wir hatten jedoch kein internetfähiges Gerät dabei und nutzen somit zum kleinen Preis das Internetcafe vor Ort.
Wir haben unsere Entscheidung zu keinem Zeitpunkt bereut. Ich habe mich sehr sicher und wohl gefühlt auf dem Gelände. Das Personal war außerordentlich freundlich, hilfsbereit, herzlich und zuvorkommend.
Die ersten 2 Wochen haben wir in einer kleinen Ferienwohnung (ein Teil des Hostels) mit eigenem Bad und Küche gewohnt. Anfangs haben wir hier selbst für uns gekocht. Doch bald zeigten uns andere deutsche Studenten, die wir im Krankenhaus trafen, mehrere Restaurants, in denen ein gutes und preiswertes Mittagessen zu erhalten war. So beschlossen wir in ein Doppelzimmer mit Gemeinschaftsbad umzuziehen und damit unsere Finanzen zu schonen. Ich kann die Unterkunft sehr empfehlen!
Umoja Lutheran Hostel
Jacob Luther umohost07@yahoo.com
Zimmer für 10000-20000 TSH pro Person und Tag (inklusive Frühstück)

Krankenhaus - Mawenzi Regional Hospital in Moshi
Das Mawenzi Regional Hospital liegt sehr zentral und ist eines von mehreren medizinischen Versorgungs-einrichtungen in Moshi. Die Anlage macht einen gepflegten Eindruck; insbesondere der Garten. Die Stationen bestehen aus einzelnen Gebäuden, die mit überdachten Gängen verbunden sind. Die Gebäude an sich sind etwas abgenutzt. Teilweise sind die Gitter an den Fenstern nicht mehr intakt, so dass in den Patientenräumen reger Vogel-Flugverkehr herrscht. An den Decken zeichnen sich Wasserschäden ab, die in der Regenzeit entstanden sind. Beim Blick in eine der als
„ward“ bezeichneten Krankenstationen, fielen mir sogleich die Moskitonetze auf; diese kommen jedoch, nur zur extrem Moskito-belasteten Zeit zum Einsatz.
Insgesamt hat das Krankenhaus eine Betten-Kapazität für 300 Patienten. Diese wurde jedoch zu keinen Zeitpunkt unseres Aufenthalts ausgelastet. Durchschnittlich lagen 140-160 Patienten stationär. Die verschiedenen Fachbereiche waren sehr unterschiedlich belegt.
In der Geburtshilfe/Gynäkologie tummelten sich die Patientinnen. Im „Antenatal Ward“, der Station für Mütter vor der Geburt, standen ca. 25 Betten für durchschnittlich 65 Schwangere zur Verfügung. Teilweise lag der errechnete Entbindungstermin noch in weiter Ferne. Doch bei vielen Frauen war es logistisch nicht möglich sie wieder nach Hause zuschicken, da sie von weither anreisten. Ähnliche Situation, nur nicht so extrem, konnten im „Postnatal Ward“ entstehen.
Der Kreißsaal (siehe Bild) bestand aus 4 Liegen für die Gebärenden, die mit Vorhängen voneinander abgetrennt waren. Die Schwangeren müssen für die Geburt ihr eigenes Material im Krankenhaus-Shop kaufen. Dazu gehören ausreichend Kangas (Stoffe) und eine sehr faserige, aufgerollte Watte, die zum Reinigen genutzt wird. Wie uns ein Medical Officer berichte, ist teilweise das Equipment so knapp, dass die Frauen ihr eigenes Nahtmaterial besorgen müssen.

Nach der Geburt wechseln die Mütter auf wackeligen Beinen den Raum und der Kreißsaalbereich wird gereinigt. Wie ich in Gesprächen mitbekommen habe, wurde der alte Steinboden ersetzt durch neue Fließen. Hygienisch ein guter Fortschritt jedoch wenn dieser Boden dann den gesamten Tag mit dem gleichen Wasser gewischt wird, spart sich der Effekt aus. Das selbe Dilemma besteht mit dem Lappen für die Liegen.
Für sehr kraftzehrende Entbindungen mit hohem Blutverlust fehlt auf der Station ein Rollstuhl, mit dem die junge Mutter von ihrer Liege in den „Postnatal Ward“ geschoben werden kann.
Allgemein sind die Transport-Möglichkeiten eingeschränkt. Schockiert war ich von einer Situation, in der eine Schwangere mit Nabelschnurprolaps notfallmäßig zur Operation ins Kilimanjaro Christian Medical Center (KCMC, das nahegelegene Universitätsklinikum) verlegt wurde und auf dem Weg 4x die Liege wechseln musste. Die Transportliege aus dem Ambulanzfahrzeug war nicht ausfahrbar. Auf Nachfrage, wie die Patientin und ihr Kind den Kaiserschnitt überstanden haben, bekamen wir nur die Antwort „Mutter und Kind geht es immer gut“. Es fehlt sehr oft die Kommunikation zwischen den Krankenhäusern.
Für Notfall-Kaiserschnitte (sowie alle anderen nötigen Operationen) fehlt im Mawenzi Hospital seit geraumer Zeit der Operationssaal. Voller stolz wurde mir jedoch berichtet, dass im November 2013 der neue OP-Trakt eröffnet wird. Ich hoffe, dass sich dann auch die Situation für die Frauen mit Abort und daraus indizierter Ausschabung verbessert
und diese nicht weiterhin bei vollem Bewusstsein und ohne Schmerzmedikation stattfinden muss!
Die Eröffnung des OP wird vielleicht auch einen kleinen Aufschwung in die chirurgischen Wards bringen. Zur Zeit werden Oberschenkelbrüche mit Zug am Bein konventionell therapiert und kleinere chirurgische Eingriffe werden in die umliegenden Krankenhäuser überwiesen. Wie bei der Behandlung der Brüche ist auch die Wundheilung mit langen Liegezeiten verbunden, da auf Grund fehlender spezieller Verbandsmaterialen nur die Möglichkeit der offenen Wundheilung besteht.
Das Fehlen bestimmter Gerätschaften machte sich auch auf der Inneren Station (medical ward) bemerkbar. Hierbei handelt es sich jedoch um die Basis, wie Fieberthermometer, Desinfektionsmittel, Blutdruckmanschetten und intakte Stethoskope. Ein EKG-Gerät für z.B. den Ausschluss von Herzinfarkten und Rhythmusstörungen stand ebenfalls nicht zur Verfügung.
Andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen, wie Bluthochdruck wurden fraglich therapiert. Die Blutdruckeinstellung wurde stationär durchgeführt. Jedoch wurde nur 2-3 x täglich der Druck kontrolliert und dann eine Anpassung der Medikamente veranlasst bis der Zielwert bei einmaliger Messung erreicht wurde. Der Patient wurde daraufhin zügig entlassen.
Mir persönlich ist aufgefallen, dass sich die Diagnosefindung sehr auf die Anamnese stützt und wenig Labortests herangezogen werden. Auch die körperliche Untersuchung beschränkt sich auf ein Minimum. Um das Ansprechen einer antibiotischen Therapie bei Pneumonie zu beurteilen, reichte ihnen eine wöchentliche Auskultation aus! Andere Untersuchungen, wie z.B. ein Abdomen-Ultraschall, sind von der finanziellen Lage des Patienten abhängig; da kann es schon passieren, dass trotz hoher Dringlichkeit mehrer Tage abgewartet wird bis der Patient untersucht werden.
Das moderne Labor, welches an das Krankenhaus angeschlossen ist, wurde hauptsächlich für das Erstellen von Malaria-Test-Befunden und kleinen Blutbildern genutzt. Die Bestimmung eines CRP konnte nicht durchgeführt werden. Bei schweren bakteriellen Infekten (z.B. Meningitis) ein Antibiogramm zu erstellen, ist leider nicht veranlasst worden. Hier wurde sich auf eine Vielzahl verschiedenster Antibiotika i.v. oder oral ohne einen strukturellen Einnahmeplan verlassen. Allgemein ist der Umgang mit dem Antibiotika im Krankenhaus zu hinterfragen.
Mehrfach gab es Situationen, in denen bei Verdacht auf Malaria die Therapie begonnen wurde und nach negativen Testresultat auf Grund leichter Besserung fortgeführt wurde, ohne jegliche Abklärung anderer Ursachen. Teilweise hatte ich das Gefühl es gibt nur 4 Differentialdiagnosen: Malaria, Tuberkulose, Pneumonie und HIV.
Die Unterscheidung Tuberkulose versus Pneumonie fand in der Radiologie per Röntgenaufnahme statt. Für Deutschland unvorstellbar ist der Umstand, dass die Tuberkulosepatienten hustend und unisoliert auf der Station mit bis zu 30 anderen Patienten liegen.
Der Anteil an stationär aufgenommenen HIV-Patienten war die Minderheit. Die meisten Patienten werden ambulant über das CTC (Care and Treatment Center) betreut und stellen sich dort in regelmäßigen Abständen vor. In dieser Einrichtung erhalten die Erkrankten ihre Medikation und ihr Gesundheitszustand wird evaluiert, um rechtzeitig reagieren zu können. Besonderes bemerkenswert finde ich die Aufklärungsarbeit, die in Form eines Vortrags am Morgen stattfindet. Leider entstehen dadurch für die Patienten sehr lange Wartezeiten, die für einige eine gravierende soziale Stigmatisierung zur Folge haben und daher teils als sehr lästig empfunden werden.
HIV war ständig gegenwärtig! Ich begegnete betroffenen Patienten in fast allen Fachbereichen. So auch in dem „Outpatient Department“ (Ambulanz) für Augenheilkunde. Der Umgang mit den Patienten war teilweise erschütternd. Eine seropositive Patientin mit kompletter Augapfelentzündung wurde nach Mitteilen, dass ihr Sehvermögen nie wieder kommen würde gegen die Schmerzen mit 98%iger Ethanol-Lösung behandelt. Jedoch war der Ärztin scheinbar nicht bewusst, dass ein Lokalanästhetikum wie Lidocain einer Einwirkzeit bedarf und verabreichte beides gemeinsam. Andere Patienten mit Kopfschmerzen, bei denen jedoch ein normaler Visus festgestellt wurde, schickte sie wortkarg nach hause oder sogar in die Psychiatrie.
Die Behandlung von Problemen beschränkte sich auf die Therapie einer Konjunktivitis, Fremdkörperentfernung und Brillenanpassung. Da keine Möglichkeit zur Druckmessung und Retina-Spiegelung vorhanden waren, wurden viele Patienten ans KCMC überwiesen.
Die Hygienesituation würde in Deutschland als katastrophal beschrieben werden. Ich möchte nicht sagen, dass nicht auf Sauberkeit geachtet wird, aber der Bereich hygienisches Arbeiten benötigt dringend an Aufklärung. Das Tragen von sterilen Handschuhen bedeutet nicht automatisch, dass die Hände keimfrei sind, denn auf das Anziehen und die Handhabung kommt es an. Eine Fortbildung zum Umgang und Anwendung steriler Handschuhe könnte bestimmt einiges bewirken. Zudem steht nur extrem wenig Händedesinfektion zur Verfügung und wenn welches benötigt wird, muss zu dem noch lange gesucht werden.
Fortschrittlich empfand ich den Morning Report, die tägliche Frühbesprechung mit allen Ärzten und vielen Pflegekräften. Hier wurden Fälle diskutiert, der Vortag revue passiert und jeden Freitag Fortbildungsvorträge gehalten. Leider wurde dieser zeitliche Rahmen häufig durch klingende Handys oder „Zupätkommer“ gestört. Positiv in Erinnerung geblieben ist mir die Diskussion zur einer Zielsetzung des Krankenhauses. Sie möchten ihre Effizienz dahin verbessern, dass die gesamte Abklärung/Diagnostik von Patienten bis zur endgültigen Diagnose inklusive Therapie im Mawenzi Hospital durchgeführt wird. Wenn dieses jedoch nicht möglich ist, den Patienten mit vollständiger Krankengeschichte und Diagnose zur Therapie ins KCMC zu überweisen.

Sprache
Im Krankenhaus war die Kommunikation mit den Ärzten auf Englisch kein Problem. Das Medizinstudium in Tansania wird in englischer Sprache gehalten. Allerdings bedauerlich war, dass ich kein Swahili beherrschte und somit nicht den Arzt- Patienten Gesprächen sowie den Diskussionen zwischen den einheimischen Ärzten folgen konnte. Jedoch findet wiederum die Dokumentation des Patienten-Falls in Englisch statt. Dies ist für uns ausländische Studenten natürlich ein großer Vorteil.
„Kidogo (ein wenig) Swahili“, wie die Einheimischen sagen oder über kidogo Kenntnisse hinaus, hätte bestimmt einiges vereinfacht, besonderes, da die Tansanier begeistert sind, wenn du ihre Sprache sprichst. Jedoch klappt die Kommunikation meist auch mit einzelnen Swahili-Worten gemischt mit Englisch sowie mit Händen und Füßen.

Freizeit
In den Straßen von Moshi wurden wir oft von „Flycatchern“ angesprochen. Das sind Menschen, die es auf Touristen absehen und ihnen verschiedene Ausflüge oder Safaris anbieten, oder ihnen einfach nur die Stadt und am liebsten ihren Laden zeigen möchten. Einige von ihnen sind wirklich sehr hartnäckig und schwer wieder loszuwerden!
In unserer ersten Woche haben wir auf eigene Faust Moshi erkundet und eine geführte Tour nach Marangu unternommen. Die weiteren Ausflüge (bis auf die Safari) haben wir ohne Guide organisiert.
Die Fahrt nach Arusha war sehr aufregend! Am Morgen sind wir allein mit dem DalaDala in Moshi am Busbahnhof gestartet und dann ging es ca. 75km nach Westen in die nächste Stadt. Ein DalaDala ist ein Kleinbus, der vollgestopft wird mit Mitfahrenden. Die Strecke Moshi/ Arusha kostet 2500-3000 TSH. Das sind ca. 1,50 Euro - quasi nichts.
Zum „Lake Chala“ und zu den „Hot Springs“ (siehe Foto) haben wir für den jeweiligen Tag ein Taxi gemietet; mit mehreren Personen zusammen ist es echt erschwinglich. Ein Ausflug an diese beiden Orte lohnt sich. Durch den „Lake Chala“ zieht die Grenze zwischen Tansania und Kenia. Dieser wird ebenso wie die „Hot Springs“ über eine sehr holprige Piste erreicht.
In unserer letzten freien Woche sind wir per Überlandbus zur Küste gereist. Insgesamt waren wir von Moshi nach Tanga über 7 Stunden unterwegs, aber den Aufwand war es wert. Von Tanga aus haben wir einen DalaDala für einen Tagsausflug nach Pangani genommen. Pangani ist ein kleiner, wunderbarer, verschlafender Ort am indischen Ozean; so stellte ich mir Afrika vor!

Es war eine fantastische Erfahrung! An Alle, die mit den Gedanken spielen und ähnliches Vorhaben: Packt euren Mut zusammen und lasst euch drauf ein! Zeitweiße war mir nicht ganz bange bei meinem Plan, aber die Erlebnisse, die ich in Tansania gesammelt habe, möchte ich nicht missen.


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